مروری بر خدمات صندوق بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج برای افراد مبتلا به دیابت
صندوق بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج، مرکزی برای حمایت از هزینه‌های درمانی و مدیریت بیماری‌های خاص است که حدود 107 بیماری مختلف را تحت پوشش خود دارد. از سال گذشته، دیابت هم به‌عنوان بیماری خاص تحت پوشش خدمات این صندوق قرار گرفته که این خدمات به شرح زیر است:
1. پرداخت مابه‌التفاوت قیمت انسولین:
انسولین‌های قلمی بیمه هستند اما قیمت تحت پوشش بیمه و قیمت واقعی قلم‌های انسولین مقداری متفاوت است. این مابه‌التفاوت را قبلاً خریدار انسولین پرداخت می‌کرد که زیر فیش داروخانه با عنوان «مبلغ خارج از تعهد بیمه» نوشته می‌شد. اکنون این مابه‌التفاوت، با عنوان «سهم صندوق بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج» در فیش داروخانه، از این صندوق پرداخت می‌شود.
2. بازپرداخت هزینۀ سنسور:
یکی از مواردی که به‌تازگی در تعهد صندوق بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج قرار گرفته است، بازپرداخت بخشی از هزینۀ سنسور قند خون است که به کودکان مبتلا به دیابت نوع یک با سن کمتر از 12 سال تعلق می‌گیرد.
برای دریافت این هزینه، لازم است کسانی که بیمۀ تأمین اجتماعی، سلامت یا نیروهای مسلح دارند مدارک زیر را به کارگزاری بیمۀ خود تحویل دهند:
- نامۀ پزشک فوق تخصص غدد (گواهی نیاز به استفاده از سنسور قند خون برای کودک)
- آخرین آزمایش‌های مربوط به دیابت (قند سه‌ماهه و ناشتا و دوساعته)
- فاکتور خرید سنسور قند خون که روی سربرگ شرکت فروشنده صادر شده و کد ملی کودک مبتلا به دیابت هم در آن قید شده است.
3. بازپرداخت هزینۀ نوار تست قند خون و لانست:
نوار تست قند خون، در مصوبۀ شورای عالی که بهمن‌ماه 1401 تصویب شد، تحت پوشش بیمه قرار گرفت اما اجرای آن تا الان به تعویق افتاده است. درنهایت مصوب شد برای آن دسته از افراد مبتلا به دیابت که انسولین مصرف می‌کنند، با ارائۀ فاکتور معتبر و مدارک ابتلا به دیابت، ماهیانه مبلغ 140 هزار تومان برای 2 بسته نوار تست قند خون 50 عددی و 50 هزار تومان برای سوزن لانست بازپرداخت شود.
ازآنجایی‌که ارتباط برخط صندوق بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج با داروخانه‌ها برای بیمۀ سلامت برقرار شده است، افراد تحت پوشش بیمۀ سلامت می‌توانند با ارائۀ نسخۀ الکترونیک نوار تست قند خون در داروخانه‌ها، بدون پرداخت مبلغ مصوب شده نوار تست قند را تهیه کنند. برای بیمه‌شدگان تأمین اجتماعی امکان خرید نوار تست قند خون با نسخه از داروخانه هنوز فعال نشده و در حال انجام است.
همچنین هر 5 سال یک‌بار، با ارائۀ فاکتور معتبر، 400 هزار تومان بابت خرید دستگاه کنترل قند خون (گلوکومتر) به کسانی که انسولین مصرف می‌کنند پرداخت می‌شود.
4. پوشش بیمه‌ای داروهای خوراکی:
داروهای خوراکی نسل جدید و ترکیبی گران‌قیمت هستند و بیمه‌های پایه مقدار کمی از مبلغ دارو را می‌پردازند. اکنون صندوق بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج، 70 درصد از هزینۀ داروهای خوراکی دیابت را پوشش می‌دهد و پرداخت از جیب فرد مبتلا به دیابت کاهش پیداکرده است. برای بهره‌مندی از این خدمت لازم است پزشک فوق تخصص غدد یا متخصص داخلی در سامانۀ اصلی نسخه‌نویسی بیمۀ سلامت یا بیمۀ تأمین اجتماعی نشان دیابت را برای فرد دیابتی فعال کند و فرد نشان‌دار شود.
5. پرداخت مابه‌التفاوت درمان عوارض چشمی:
در درمان سرپایی و بستری عوارض چشمی دیابت (رتینوپاتی) 70 درصد از هزینۀ درمان به‌صورت کسر از بیمۀ پایه انجام می‌شود و درصورتی‌که مابه‌التفاوت هزینۀ غیر بیمه‌ای وجود داشته باشد، 20 درصد را هم صندوق بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج پرداخت می‌کند.
6. پرداخت درصدی از هزینۀ پروتز عضو قطع‌شده به علت دیابت:
با بالا رفتن سن فرد مبتلا به دیابت و کنترل نامناسب قند خون، ممکن است عوارضی مثل زخم پای دیابتی مقاوم به درمان ایجاد شود که در برخی مواقع منجر به قطع قسمتی از پای زخم‌شده می‌شود. برای تهیۀ پروتز برای اندام قطع‌شده، صندوق بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج قسمتی از هزینۀ تهیۀ این وسیله را یک‌بار در طول عمر پرداخت می‌کند.
افراد مبتلا به دیابت نوع 2 که فقط داروهای خوراکی مصرف می‌کنند، برای دریافت خدمات فوق و کاهش هزینۀ درمان باید حتماً در سامانه‌های اصلی نسخه‌نویسی الکترونیک بیمۀ تأمین اجتماعی یا سلامت نشان‌دار شوند. از پزشک فوق تخصص غدد یا متخصص داخلی. معالج خود بخواهید تا نشان دیابت را برای شما فعال کند.