جراحی متابولیک

جراحی متابولیک چیست؟

جراحی Bariatric که از لغت یونانی Baros به معنای وزن گرفته شده است به معنای جراحی کاهش وزن است؛ اگرچه پس از پژوهش های متعدد بر روی  این جراحی ها پژوهشگران دریافتند که مکانیسم اثر  جراحی ها تنها به کاهش وزن محدود نمی شود. در اواخر نیمه دوم قرن بیستم تحقیقاتی آغاز شد مبنی بر این که بیماری هایی مثل چربی خون بالا با روش های جراحی مثل بای پس روده قابل درمان است یا خیر؟ در سال 1995 دکتر والتر پوریز و همکارانش مقاله ای منتشر کردند که در آن درمان جراحی به عنوان موثرترین درمان برای دیابت نوع دو شناخته شده بود. پس از آن مطالعات بسیار زیادی انجام شد که نشان دهنده تاثیر مثبت جراحی در درمان یا بهبود برخی بیماری های متابولیک مانند دیابت نوع دو بود. بنابر این امروزه واژه جراحی متابولیک، جایگزین جراحی bariatric  شده است. امروزه جراحی متابولیک به عنوان روش جراحی موثر در بهبود بیماری های متابولیک به خصوص دیابت نوع دو شناخته می شود.

لازم به ذکر است که که این جراحی به هیچ وجه در درمان دیابت نوع یک مطرح نشده و توصیه نمی شود.

آیا جراحی متابولیک منجر به درمان دیابت نوع دو می شود؟

اگر چه سال هاست که دانشمندان بر روی بیماری دیابت نوع دو پژوهش می کنند اما  هنوز بسیاری از جنبه های این بیماری ناشناخته است. بنابراین نمی توان ادعا کرد که درمان قطعی دیابت نوع دو با جراحی امکان پذیر است. هدف از روش های درمانی فعلی قرار دادن بیماری در فاز استراحت (Remission)  است، به این معنی که فرد دیابتی بدون نیاز به داروهای دیابت به محدوده قند خون نرمال دست یابد.

در سال 2004 نتایج یکی از مطالعات اصلی در مورد 22 هزار عمل جراحی bariatric در ژورنال پزشکی JAMA  منتشر شد. این نتایج نشان داد که در بسیاری از افراد مبتلا به دیابت نوع دو بسیار چاق که به درمان های دارویی و برنامه غذایی صحیح پاسخگو نبودند، جراحی متابولیک به عنوان درمان دیابت کمک کننده بوده است. پژوهشگران علت این اثر بخشی را کاهش وزن و کاهش توده بافت چربی و به طبع آن کاهش تولید هورمون های بافت چربی می دانند. بنابراین هم اکنون بر مبنای راهنماهای بالینی این نوع جراحی فقط برای افرادی توصیه می شود که نمایه توده بدنی بسیار بالا دارند (بسیار چاق هستند) و حداقل دو عامل خطر جدی سلامت آنان را بشدت تهدید میکنند و ضمنا به رژیم درمانی ودارو درمانی نیز جواب نداده اند.

یکی دیگر از پرسش هایی که پاسخ آن هنوز مشخص نیست این است که کدام یک از روش های جراحی متابولیک در درمان دیابت نوع دو بیش ترین اثر بخشی را دارد. شناخته شده ترین روش جراحی متابولیک Gastric Bypass است. سایر روش ها شاملGastric Banding , Biliopancreatic Diversion with or without Duodenal Switch  می باشد.

روش های جراحی زیر نیز به عنوان روش های جدید در جراحی متابولیک مورد بررسی و تحقیق  هستند:

1. Vertical Sleeve Gastrectomy
2. Ilial Interposition
3. Duodenojejunal Bypass
علاوه بر این، روش جراحی کم تهاجمی Intraluminal Duodenal Sleeve نیز در حال بررسی است.

جراحی Ileal Interposition چیست؟

Ileal Interposition یا جایگزینی ایلئوم یکی از انواع روش های جدید جراحی متابولیک به شمار می آید که معمولا جهت افزایش اثربخشی و کمک به کاهش وزن، جراحی دیگری به نام Gastrectomy هم زمان با آن انجام می شود. نقش این جراحی به عنوان یک گزینه درمانی در دیابت نوع دو فعلا در حال بررسی دقیق تر است، ولی تبلیغ ها و آگهی های تجاری ماهواره ای این روزها از آن به صورتی غیر واقعی به عنوان درمان قطعی دیابت نام می برند.

شرح روش جراحی: ایلئوم نام بخش انتهایی روده باریک است. در جراحی جایگزینی ایلئوم، جراح بخشی از ایلئوم روده باریک را به همراه سیستم گردش خون و سیستم هورمونی آن قسمت جدا کرده، آن را در قسمت های بالایی روده باریک، در نزدیکی معده، قرار می دهد. در مطالعات حیوانی انجام این جراحی باعث افزایش قابل توجه هورمون روده ای  GLP-1 شده است. نتایج مطالعات اولیه این جراحی بر روی انسان نیز امیدوار کننده بوده است. نتایج حاصل از یک مطالعه بر روی 60 بیمار دیابتی با نمایه توده بدنی (BMI) بین 23.6 تا 34.4، حاکی از کنترل مطلوب قند در حدود 87 درصد از بیماران در پیگیری متوسط 7.4 ماه بوده است. تایید این نتایج نیازمند مطالعات بیش تری است.

در مواردی که کاهش وزن مد نظر پزشک باشد، پس از انجام عمل جایگزینی ایلئوم، عملی به نام گاسترکتومی نیز انجام می گیرد. در طی این عمل، بخشی از معده به طور کامل برداشته می شود تا موجب کاهش جذب مواد غذایی گردد. به علاوه، برداشتن قسمتی از معده، باعث کاهش ترشح هورمونی به نام گرلین از دستگاه گوارش می شود. گرلین هورمون گرسنگی نام دارد و کاهش ترشح آن باعث کاهش اشتهای فرد می شود.

مکانیسم تاثیر این جراحی در بهبود کنترل قند خون به طور دقیق مشخص نیست اما تغییرات سیستم عصبی هورمونی روده و کاهش وزن به عنوان عوامل موثر مطرح شده اند. لازم به ذکر است که نتایج دراز مدت این جراحی در دسترس نیست و  همچنان در حال بررسی می باشد.

جراحی متابولیک برای چه افرادی مناسب است؟

بیشترین کاربرد این گونه روش ها، در مورد افرادی است که به چاقی مبتلا باشند و علیرغم آموزش های تغذیه ای لازم، نتوانند با افزایش فعالیت بدنی وزن خود را کم نمایند. از آنجا که تصمیم گیری در این مورد امری کاملا تخصصی است، مشورت با پزشک متخصص در تصمیم به انجام هرگونه مداخله درمانی، امری ضروری و حیاتی است.

فاکتور های زیر در تصمیم به انتخاب جراحی متابولیک برای افراد دیابتی تعیین کننده هستند:

1. شاخص توده بدنی بزرگتر و مساوی 35
2. بیماری های مرتبط با چاقی
3. عدم دستیابی به کاهش وزن علی رغم رژیم غذایی مناسب کاهش وزن و افزایش فعالیت بدنی

تصمیم گیری در این مورد امری کاملا تخصصی است، مشورت با پزشک متخصص در تصمیم به انجام هرگونه مداخله درمانی، امری ضروری و حیاتی است.

اگرچه مطالعاتی مبنی بر اثر بخشی جراحی متابولیک بر روی بیماران دیابتی نوع دو با BMI  (شاخص توده بدنی) کمتر از 35 انجام شده است، اما به دلیل کافی نبودن شواهد علمی موجود، فعلا این جراحی برای چنین افرادی توصیه نمی شود.

جراحی متابولیک چه عوارضی در پی دارد؟

جراحی متابولیک، مانند هر جراحی دیگری دارای خطرات و عوارضی است که باید پیش از اقدام به انجام آن مورد توجه قرار گیرند. میزان عوارض مهم و مرگ و میر در اولین 30 روز پس از عمل 28 درصد (مشابه عمل لاپاراسکوپیک برداشتن کیسه صفرا) است. عوارض بلند مدت بعد از عمل شامل کمبود ویتامین ها و مواد معدنی، پوکی استخوان و ندرتا کاهش شدید قند خون (هیپوگلیسمی) ناشی از ترشح بیش از حد انسولین می باشد.

در نهایت دقت شود که بیشترین کاربرد این گونه روش ها، در مورد افرادی است که به چاقی مبتلا باشند و علیرغم آموزش های تغذیه ای لازم، نتوانند با افزایش فعالیت بدنی وزن خود را کم نمایند. از آنجا که تصمیم گیری در این مورد امری کاملا تخصصی است، مشورت با پزشک متخصص در تصمیم به انجام هرگونه مداخله درمانی، امری ضروری و حیاتی است.