مروری بر خدمات صندوق بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج برای افراد مبتلا به دیابت

صندوق بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج، مرکزی برای حمایت از هزینه‌های درمانی و مدیریت بیماری‌های خاص است که حدود 107 بیماری مختلف را تحت پوشش خود دارد. به منظور بهره مندی بیماران خاص، صعب العلاج و نادر از مزایای این صندوق، برخورداری ایشان از پوشش بیمه پایه یک سازمان بیمه گر پایه(سلامت، تامین اجتماعی و نیروهای مسلح) الزامی است.

در سال 1402 دیابت نوع یک و نوع دو در لیست بیماری‌های تحت پوشش صندوق صعب‌العلاج قرار گرفت . جهت بهره‌مندی از بسته خدماتی این صندوق برای افراد مبتلا به دیابت، فرد مبتلا باید توسط پزشک متخصص غدد یا داخلی نشان‌دار شود.

افراد مبتلابه دیابت نوع یک و یا نوع دو با مصرف انسولین، در صورتیکه انسولین مصرفی خود را با پوشش بیمه خریداری می‌نموده اند، نیاز به مراجعه مجدد جهت نشان‌دار شدن ندارند.

با توجه به بیمه پایه خود می توانید به دفاتر اسناد پزشکی مراجعه نمایید. در صورتیکه بیمه پایه تامین اجتماعی دارید می توانید به سایت، http://darman.tamin.ir مراجعه نمایید. پس از انتخاب منوی درخواست (صعب العلاج) اطلاعات لازم و مدارک لازم  شامل، تصویر کارت ملی، تصویر گواهی پزشک با ذکر نام بیماری، آخرین گزارش آزمایش خون شامل قند نشاتا و HbA1C  را بارگزاری نمایید. حتما شماره پیگیری را نزد خود نگه دارید. 

برای بیمه سلامت هم پزشک متخصص با مراجعه به سامانه  نسخه نویسی بیمه سلامت می تواند فرد مبتلا را نشان دار نماید.

افراد مبتلابه دیابت نوع یک و یا نوع دو با مصرف انسولین، در صورتیکه انسولین مصرفی خود را با پوشش بیمه خریداری می‌نموده اند، نیاز به مراجعه مجدد جهت نشان‌دار شدن ندارند.

بله- بیمه های پایه و صندوق صعب العلاج درصدی از هزینه های دستگاه گلوکومتر، نوار تست قند خون، سوزن لانست و سنسور پایش مداوم را پرداخت می نمایند.

دستگاه گلوکومتر هر پنج سال تا سقف معینی به‌صورت بازپرداخت بعد از هزینه کرد مشمول بسته خدماتی صندوق صعب‌العلاج می‌باشد.

استفاده از این تسهیلات به دو روش امکان پذیر است :

روش اول- نسخه الکترونیک

• پزشک نوار تست قند خون (کد ایندکس00194) و سوزن لانست (کد ایندکس06544) را در سامانه بیمه سلامت، بخش “تجهیزات پزشکی” به‌صورت الکترونیکی نسخه می‌کند.
• این نسخه به‌صورت ماهانه می‌باشد و سهم صعب‌العلاج این اقلام جهت بیماران دیابتی نشان‌دار شده به‌صورت خودکار در زمان دریافت نسخه پرداخت می‌گردد.
• این امکان تاکنون فقط برای بیمه سلامت امکان‌پذیر است . متأسفانه سامانه نسخه‌نویسی الکترونیکی برای این تجهیزات در سامانه تأمین اجتماعی ایجاد نشده است.

روش دوم- بازپرداخت بعد از هزینه کرد

• ابتدا نوار تست و سوزن لنست با فاکتور رسمی خریداری می‌شود. سپس با نامه پزشک مبنی بر ابتلا به دیابت و فاکتورهای رسمی، به یکی از کارگزاری‌های بیمه تأمین اجتماعی و یا اداره بیمه سلامت مراجعه می‌شود.
• این امکان برای هر دو بیمه سلامت و تأمین اجتماعی امکان‌پذیر است.

صندوق صعب‌العلاج هزینه سنسور پایش مداوم قند خون را برای افراد مبتلابه دیابت نوع یک و زیر شانزده سال، تا سقف تعدادی و مبلغی مشخص به‌صورت بازپرداخت بعد از هزینه کرد متقبل شده است. برای این موضوع باید مدارک (از جمله تصویر کارت ملی سرپرست  فرد مبتلا  و تصویر شناسنامه کودک، نامه پزشک غدد مبنی بر ابتلا کودک به دیابت و نیاز به استفاده از سنسور و فاکتور رسمی خرید از مراکز معتبر فروش ) بر اساس بیمه پایه سرپرست، به یکی از کارگزاری‌های تأمین اجتماعی، اداره بیمه سلامت و  یا بیمه نیروهای مسلح(ساخد) ارائه گردد. زمان بازپرداخت ممکن است طولانی شود (بیش از 4ماه).

پس از نشان دار شدن فرد مبتلا، درصدی از از هزینه داروهای های خوراکی توسط بیمه پایه و درصدی نیز توسط صندوق صعب العلاج تامین می شود.

در درمان سرپایی و بستری عوارض چشمی دیابت (رتینوپاتی) 70 درصد از هزینۀ درمان به‌صورت کسر از بیمۀ پایه انجام می‌شود و درصورتی‌که مابه‌التفاوت هزینۀ غیر بیمه‌ای وجود داشته باشد، 20 درصد را هم صندوق بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج پرداخت می‌کند.

همچنین  برای عوارضی مثل زخم پای دیابتی مقاوم به درمان کهمنجر به قطع قسمتی از پای زخم‌شده می‌شود،  صندوق بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج قسمتی از هزینۀ تهیۀ این وسیله را یک‌بار در طول عمر برای تهیۀ پروتز اندام قطع‌شده، پرداخت می‌کند.